這是新年

摘自PNN 鍾聖雄攝 http://goo.gl/74vhlz

今天給我做筆錄的中正一偵查組隊長人非常客氣，客氣到我覺得「集會遊行法」、「妨礙公務」這幾個字眼從他口中說出來很不對勁似的。問到我目前就讀的學校系級，他略感詫異問到，班上應該很少人跟你一樣在做這些事情吧，我苦笑想了想，嗯，是很少；緊接著是他一大串苦口婆心的勸誡，以後當了醫生之後有時間再來做啊，父母會擔心之類的。後面才知道，他兩個兒子現在都已經是醫生，一個北醫一個高醫，我想他完全可以體會做為一個父母的心情。我猜他心裡想的應該是，父母栽培你到台大醫學系，結果你來做這種事情，都不會覺得丟臉嗎？筆錄很簡單，我答得很隨意，二十分鐘就結束了。

我是真的感覺到孤單。有些人必須成天被臉書上相關的訊息洗版，要用力克制住自己才能對這些萬般貧苦無動於衷，為了某件事情犧牲大把時間，雖然做了以後效果是微乎其微，甚至做了些什麼事情依舊無法被看見。有些人可以過著安穩只要好好念書的生活，不用做太多思考眼前就有替他們畫好的路，大環境的改變的確在發生，但怎麼樣其實動不太到這個階層的人。我並不對後者反感，甚且有許多好朋友是來自這樣的背景，我們可以談論、調侃、共事，這些並不影響大家共同生活。可是孤獨痛苦是必然的，我有時候必須要很努力說服自己，才能為那些無動於衷的人堅持下去。

三年半已經過去了，我想這三年多來沒有一刻我像現在一樣渴望成為一個醫生，因為看到自己太多現有狀態的侷限，力量太過微弱；但我還是相信著自己的初衷，如果現在沒有做些什麼改變，遑論之後能夠有那樣的敏感度和判斷力，我知道我在做對的事情，或者說，也沒有是非對錯，只是我必須努力讓其他人相信這是「對」的事情。昨天還和幾個朋友聊到自經區，我們有感於現今對自由化的迷信太過強烈，但談到台灣自己的左派，卻又不太知道是不是有長出自己的東西，或是對於未來路線的想法；我說，這某種程度上來講是無可厚非的，一直以來大家忙著救火救急，現實不允許我們有優渥的時間和調教去進行組織（當然其實這些也不衝突，不管）。事實是這樣，每個學期要考三次病理，兩次藥理一百多種藥名和機制，稍一閃神就會被其他人遙遙拋在後頭，我覺得我自己已經做得夠多了，已經沒辦法再做得更多了，可是我還是有太多想說服的想達成的沒有成果。

二零壹三年要過去了，二零壹四年一樣沒有什麼可以期待的，可是我們為了某種不可言喻的理由，或許為了自己、為了還在期待自己的他人，依然必須悲哀且痛苦得過下去，握手
。

太嚴肅的討論有害身體健康

他們都是好人。

我實在很不能贊同今天陳晉興老師在外科課上講的那一番話，不知台下跟著笑著的同學們大家心裡究竟怎麼想。同樣的爭論持續了很久了，每次都有種強烈的無力感，不知道該怎麼陳述自己心中的想法，甚至不知道究竟有沒有人在和自己對話。的確，在全民健保開辦之後，如同陳所言，醫師的收入減少了，他當R1的時候一年收入是100萬，第一年就在捷運沿線買了一棟房子，但今天我們可能連在台大醫院工作一輩子存的錢都買不起那樣的豪宅；以前病人要向醫師下跪，今天（如果真的像他說的那麼誇張）則是醫師要向病人下跪。然後總結，1995年健保開辦讓醫師少賺，健保廉價讓病人不知惜福、把醫師當服務業、把醫院當旅館。同樣的論調出現在所有地方，我可以隨便列出一些網路名人醫師的臉書，每次批評醫療問題，健保就是最大的元凶，回歸自由化才是一切的解方。

我不會說現制的全民健保是多麼完美的制度，所有的制度都有值得檢討之處，因為社會在變動，容忍批評並且接受改變才是正確的態度。但把問題回歸基本面來談，從目前已經觀察到的許多現象，我不是很能想像如果沒有全民健康保險，現在我們面臨的醫療處境為何。如果醫療回歸自由市場機制，讓每一項醫療行為都成為標價的商品，伴隨著不斷加劇的醫療化傾向（醫療化：Medicalization，是指醫療領域漸漸擴張，並延伸至原本不屬於醫療的範圍），則首先受到影響的是弱勢的病人，因為供給穩定或者變動少，有能力負擔較高額醫療費用的人也享有更高的健康權，如果我們認為健康權應當是人人平等的權益，那麼上述的現象我們真的能夠忍受嗎？接著是我比較不確定會如何改變的部分，也就是回到勞動者本身，我猜想上述的趨勢同時也伴隨著勞動者之間的競爭，較有能力、有出身背景或者只是比較懂得為自己打廣告的醫事人員，也會在這個競爭中獲勝，然後窮人看弱勢醫師，富人在高規格醫療機構接受服務，集中化的趨勢勢必也壓縮到部分勞動者的生存空間（不過如果醫師每年產出量維持一定，這個現象可能未必會發生，但不能保證隨著商業化，引進國外醫師、先進技術、高檔儀器變成一種潮流）。就如同之前在談論國際醫療特區時和宗延討論到的，你不能只想著要進去特區裡面撈錢，也要想著那些進不去或者不願意進去的醫師他們的生路。

所以說到這邊，我想要試著和把健保視作萬惡敵人的醫師或未來醫師對話。首先，與其說健保使得醫療崩壞，我反而認為健保讓醫病之間的權力不對等以及逐漸擴張的市場化得以趨緩；第二，對於時時喊著要讓醫療回歸到過往機制的，我們是否真的有必要因為部分個人的行為破壞醫病關係的和諧而懲罰更多數潛在的弱勢病人？第三，認清楚真正壓迫我們，讓我們無法準時下班，讓我們工作過勞，讓我們在勞動之中異化、忘記人與人互動本質的元兇到底是什麼嗎？是健保嗎？或者其實是即便在健保制度下依然努力聚歛財富的財團和資本？我不會認為這是一個零和的問答，所以我在後面兩項使用了問句。然後補一項，也許說到底，我們當初進入醫療工作時候是什麼樣的想法？什麼樣的待遇對應到我們的付出才算合理？如果這些問題沒有被好好思考，我認為一味怪罪健保，是一件很令人遺憾的事；把自己多早買了一棟房子這種事情拿來向同學們凸顯健保的失當，卻不去提及同樣的時間內台北市的房價地價如何水漲船高，我不認為陳老師真的說錯了什麼，大概是我對這些人還有更多期待。

總歸一句，你不能不看見醫療體系發生改變的同時許多社會現象的發生，貧富差距在增大，區域之間的分配不均在惡化，財團和資本的集中化在發生，如果這些問題都沒看到，一味去抱怨健保讓自己少賺，那這不是什麼，這是源自醫師職業本身高傲的自私。話很多，講很亂，如果你直接按了END，那總結一句就是，我迫切期待與你們對話，我希望聽到你們真實的想法。就這樣。

續：

昨天打完很幸運的得到許多回應，也從中反省了自己許多思慮不周的地方。還沒進入臨床，對於實務認知的貧弱是我的問題，如果因此被前輩覺得我不食人間煙火或是太過天真，那是我自己需要虛心檢討的。共筆交出去了，我想再補充一些自己的想法：

1.我願意接受這點－有感的壓迫都是真實的，對於現實問題人的確常常找最近的敵人來針對，其實不一定是對於更深層次的問題沒有察覺，但考量醫護人員的勞動狀況、生活條件，不可能對於每個人都有同樣的涉入議題、參與討論的期待，而對健保的抱怨也不一定是要置之於死地的那種心態，可能也是愛之深責之切希望可以變得更好（？）。另外我真的不是要罵人，除了我回應裡所說的，明明有能力改變事情，卻只會放鳥的那些傢伙。

2.只要是人設計的制度都會有缺點，可貴之處在於包納批評，內化成自己改進的動力。以這點來說，我覺得可以期待健保制度達成這個效果，但當民間團體和醫界都不認為健保完全沒有問題之下，為什麼目前改革的推動會這麼停滯不前？如同一部分人所說的，這是一個政治問題，政治人物考量到選民可能會對有些東西的調整感到不滿，但又不願意去多做解釋和說明，也沒有擔當負起政治責任，最簡單的方法當然是很鄉愿的選一個最不會得罪個多人的方案。這是台灣政治的難處。

3.如果說我們承認這是一個政治問題，那顯然是有需要政治解決。不要在自己的專業裡面用自己人才聽得懂的語言取暖，我真的覺得想要做些什麼事情，就不要怕把手弄髒。不過如同那句名言所說，每一個戰鬥位置都需要有人，我們需要苦幹實幹的草根工作、政策研究，或許同時也需要義和團型的醫勞團體來打開知名度和談話空間（有嗎），在不要互扯後腿、單方面收割、干擾彼此運作把奇檬子弄得很糟那都還好。（我意思絕對不是說上面這些都是已經發生過的事情）

4.很久之前就有察覺也試著去論證某種專業內部文化的存在，想要去找出醫學生／醫師內部認同建立的軌跡，打在這邊算是回應一下仁碩的提問。首先就是醫師不認為自己是勞工，這件事使得許多的倡議難以進行，下不多言，我相信在台大工會的內部也遇到類似的狀況；真要認真反省我覺得這可能也是我們做的還不夠，沒有去深入理解各種醫療行為的本質差異和內容，就沒辦法深入進行組織，毛澤東說的好，「沒有調查沒有發言權」。再來是回到醫事人員養成內部，可能因為高技術性的關係，師徒之間的從屬關係、高低地位落差更加明顯，基本上我們不太有能力去對權威提出挑戰和質疑，這種情況下，上面的人的想法移植到下面是很容易的，不能改變醫界內部的階級問題，就沒辦法根治醫勞的危機。然後最後，我覺得醫學相關的問題門檻真的是太高，使得民眾參與度低，對話困難，所以醫界到底在向誰喊話、和誰對話，這永遠都是個問題。封閉體系會造成的問題就不用多提了。


這篇不設公開，因為有罵到特定人物，只給自己人參考。

白袍下的實習人生--在兩聲巴掌之後

Fire at Triangle Shirtwaist

從鄉土劇演員黑支毆打彰化基督教醫院急診醫師，到桃園蘆竹鄉民代表王貴芬掌摑林口長庚醫院加護病房護理師，醫護人員在每日超時工作之餘，還必須面對揮之不去的醫療暴力陰影，無疑讓日漸惡化的醫療勞動環境更加雪上加霜。事實上，以發生在急診室的職場暴力為例，國外研究便指出，職場暴力對醫護人員人身安全的威脅，會在醫護人員照顧暴力受害傷患所承受的心理創傷外，帶來額外的工作壓力，使得工作產出與工作滿意度顯著降低，更會帶來工作時數的減少，以及工作倦怠的提早發生。

面對不斷頻傳的醫療暴力事件，施暴者都應該為任何形式的暴力行為，受到譴責並深切反省，我們也期許對於暴力的譴責，能防止暴力的再次發生。然而，在同仇敵愾之餘，我們也應該思索，透過對於醫療暴力事件，在媒體輿論和司法訴訟的個案化處理，是否真的能根本解決問題？除了讓醫護人員必須直接赤裸面對醫療暴力的威脅，作為一個勞動者，國家與資方是否負起應盡的責任與義務，提供受雇醫護人員一個免於暴力威脅的安全勞動環境？

翻開甫於今年修訂的《職業安全衛生法》，我們看到第六條第二項第三款規定，「雇主對於執行職務因他人行為遭受身體或精神不法侵害之預防，應妥為規劃及採取必要之安全衛生措施」，並且明定罰則，這意味著醫院雇主／資方有責任與義務保障受雇醫護人員的勞動安全，免於受到「清晰可辨危險」的傷害與恐懼。在長庚護理師受暴的激烈抨擊、以及將攻擊醫事人員列為公訴罪的呼聲當中，對於資方措施的討論應聲缺席，倘若我們期待醫護人員能專心於職務，則醫院應設有逃跑路徑、增派警衛維持秩序、限制閒雜人等進入急診室或診療區、禁止攜帶具傷害性物品入內等，對於個人脫序行為的應當嚴厲檢視，但過度強調，則唯恐讓我們漏失了對於雇主失責的警覺。

在美國，1911年紐約Triangle Shirtwaist工廠的大火造成了146名員工殞命，法官於其後肯認了職業安全衛生署（OSHA，Occupational Safety and Health Administration）的職責，應敦促雇主使員工免於「清晰可辨危險」；2008年OSHA根據《職業安全衛生法》對沃爾瑪公司開罰，原因是Valley Stream分店的「Blitz Friday」搶購活動引來了龐大人潮，一名員工因此慘遭踩死，OSHA認為「管制人潮」亦為量販業者責無旁貸的權利，其後沃爾瑪公司更不斷因為「危險化學物質暴露」等問題使員工受害，因而遭受鉅額罰款。勞資爭議問題在美國依然爭論不休，但前述的行徑體現了最基本的勞資平等精神所在，職場的可辨識風險不該讓員工單獨承擔，行政機關在這之中扮演了最重要的監督管理職責。

再者，在醫療現場，護理師不成報酬的勞動量與薪資、久未改善的懸殊護病比、嚴重的職場歧視使得護理人員紛紛出走，同樣的問題也使得醫師執業處處掣肘，「醫療化」的趨勢改變了醫病之間的供需平衡關係，憑空創造了更多的醫療需求；病人醫療需求不斷上升的同時，「市場化」的壓力迫使經營者採取「Cost down」策略，增床、超收病患之際卻吝於在改善勞動品質、增聘人力上投注成本，在「責任制」之中，醫師超時工作、每月工時破百已是常態，然政府卻在將醫師納入勞基法的當務之急上牛步不前，同時縱容資方不斷擴大營運規模、推動國際醫療專區設置唯恐醫療商品化不夠氾濫。每當政策方向遭遇質疑，便以「推動兩年制護理師」或是「選擇外科職務加給」這樣的理由來搪塞，或是製造「可能造成大量醫師勞力缺口」、「不排除引進外籍醫事人力」來恫嚇輿論。醫事勞動現場，暴力不是偶發狀況，而是恆久且逐漸加劇的事實。

醫病關係的促進有賴醫事人員與病友的共同經營，待遇相關條件－舉凡健保給付制度當中不合理者應被正視檢討，雇主與行政當局的維護良好職場環境的角色不能缺席；而最終我們要呼籲，一味召喚仇恨無濟於事，無論是病友或是在職場中賣命的醫事夥伴，何妨思考將人肉搜索「元凶」的精力轉為對於結構性問題的洞察，將滿腔的憤怒醞釀為一股團結的力量，唯有當勞動環境當中的我們正視自身勞動尊嚴、並且予以付諸行動，我們的處境才有可能獲致改善，讓真正應當負責的政府與資本家負起責任，俾使國人的健康權實現分配正義。