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| 他們都是好人。 |
我實在很不能贊同今天陳晉興老師在外科課上講的那一番話，不知台下跟著笑著的同學們大家心裡究竟怎麼想。同樣的爭論持續了很久了，每次都有種強烈的無力感，不知道該怎麼陳述自己心中的想法，甚至不知道究竟有沒有人在和自己對話。的確，在全民健保開辦之後，如同陳所言，醫師的收入減少了，他當R1的時候一年收入是100萬，第一年就在捷運沿線買了一棟房子，但今天我們可能連在台大醫院工作一輩子存的錢都買不起那樣的豪宅；以前病人要向醫師下跪，今天（如果真的像他說的那麼誇張）則是醫師要向病人下跪。然後總結，1995年健保開辦讓醫師少賺，健保廉價讓病人不知惜福、把醫師當服務業、把醫院當旅館。同樣的論調出現在所有地方，我可以隨便列出一些網路名人醫師的臉書，每次批評醫療問題，健保就是最大的元凶，回歸自由化才是一切的解方。
我不會說現制的全民健保是多麼完美的制度，所有的制度都有值得檢討之處，因為社會在變動，容忍批評並且接受改變才是正確的態度。但把問題回歸基本面來談，從目前已經觀察到的許多現象，我不是很能想像如果沒有全民健康保險，現在我們面臨的醫療處境為何。如果醫療回歸自由市場機制，讓每一項醫療行為都成為標價的商品，伴隨著不斷加劇的醫療化傾向（醫療化：Medicalization，是指醫療領域漸漸擴張，並延伸至原本不屬於醫療的範圍），則首先受到影響的是弱勢的病人，因為供給穩定或者變動少，有能力負擔較高額醫療費用的人也享有更高的健康權，如果我們認為健康權應當是人人平等的權益，那麼上述的現象我們真的能夠忍受嗎？接著是我比較不確定會如何改變的部分，也就是回到勞動者本身，我猜想上述的趨勢同時也伴隨著勞動者之間的競爭，較有能力、有出身背景或者只是比較懂得為自己打廣告的醫事人員，也會在這個競爭中獲勝，然後窮人看弱勢醫師，富人在高規格醫療機構接受服務，集中化的趨勢勢必也壓縮到部分勞動者的生存空間（不過如果醫師每年產出量維持一定，這個現象可能未必會發生，但不能保證隨著商業化，引進國外醫師、先進技術、高檔儀器變成一種潮流）。就如同之前在談論國際醫療特區時和宗延討論到的，你不能只想著要進去特區裡面撈錢，也要想著那些進不去或者不願意進去的醫師他們的生路。
所以說到這邊，我想要試著和把健保視作萬惡敵人的醫師或未來醫師對話。首先，與其說健保使得醫療崩壞，我反而認為健保讓醫病之間的權力不對等以及逐漸擴張的市場化得以趨緩；第二，對於時時喊著要讓醫療回歸到過往機制的，我們是否真的有必要因為部分個人的行為破壞醫病關係的和諧而懲罰更多數潛在的弱勢病人？第三，認清楚真正壓迫我們，讓我們無法準時下班，讓我們工作過勞，讓我們在勞動之中異化、忘記人與人互動本質的元兇到底是什麼嗎？是健保嗎？或者其實是即便在健保制度下依然努力聚歛財富的財團和資本？我不會認為這是一個零和的問答，所以我在後面兩項使用了問句。然後補一項，也許說到底，我們當初進入醫療工作時候是什麼樣的想法？什麼樣的待遇對應到我們的付出才算合理？如果這些問題沒有被好好思考，我認為一味怪罪健保，是一件很令人遺憾的事；把自己多早買了一棟房子這種事情拿來向同學們凸顯健保的失當，卻不去提及同樣的時間內台北市的房價地價如何水漲船高，我不認為陳老師真的說錯了什麼，大概是我對這些人還有更多期待。
總歸一句，你不能不看見醫療體系發生改變的同時許多社會現象的發生，貧富差距在增大，區域之間的分配不均在惡化，財團和資本的集中化在發生，如果這些問題都沒看到，一味去抱怨健保讓自己少賺，那這不是什麼，這是源自醫師職業本身高傲的自私。話很多，講很亂，如果你直接按了END，那總結一句就是，我迫切期待與你們對話，我希望聽到你們真實的想法。就這樣。
續：
昨天打完很幸運的得到許多回應，也從中反省了自己許多思慮不周的地方。還沒進入臨床，對於實務認知的貧弱是我的問題，如果因此被前輩覺得我不食人間煙火或是太過天真，那是我自己需要虛心檢討的。共筆交出去了，我想再補充一些自己的想法：
1.我願意接受這點－有感的壓迫都是真實的，對於現實問題人的確常常找最近的敵人來針對，其實不一定是對於更深層次的問題沒有察覺，但考量醫護人員的勞動狀況、生活條件，不可能對於每個人都有同樣的涉入議題、參與討論的期待，而對健保的抱怨也不一定是要置之於死地的那種心態，可能也是愛之深責之切希望可以變得更好（？）。另外我真的不是要罵人，除了我回應裡所說的，明明有能力改變事情，卻只會放鳥的那些傢伙。
2.只要是人設計的制度都會有缺點，可貴之處在於包納批評，內化成自己改進的動力。以這點來說，我覺得可以期待健保制度達成這個效果，但當民間團體和醫界都不認為健保完全沒有問題之下，為什麼目前改革的推動會這麼停滯不前？如同一部分人所說的，這是一個政治問題，政治人物考量到選民可能會對有些東西的調整感到不滿，但又不願意去多做解釋和說明，也沒有擔當負起政治責任，最簡單的方法當然是很鄉愿的選一個最不會得罪個多人的方案。這是台灣政治的難處。
3.如果說我們承認這是一個政治問題，那顯然是有需要政治解決。不要在自己的專業裡面用自己人才聽得懂的語言取暖，我真的覺得想要做些什麼事情，就不要怕把手弄髒。不過如同那句名言所說，每一個戰鬥位置都需要有人，我們需要苦幹實幹的草根工作、政策研究，或許同時也需要義和團型的醫勞團體來打開知名度和談話空間（有嗎），在不要互扯後腿、單方面收割、干擾彼此運作把奇檬子弄得很糟那都還好。（我意思絕對不是說上面這些都是已經發生過的事情）
4.很久之前就有察覺也試著去論證某種專業內部文化的存在，想要去找出醫學生／醫師內部認同建立的軌跡，打在這邊算是回應一下仁碩的提問。首先就是醫師不認為自己是勞工，這件事使得許多的倡議難以進行，下不多言，我相信在台大工會的內部也遇到類似的狀況；真要認真反省我覺得這可能也是我們做的還不夠，沒有去深入理解各種醫療行為的本質差異和內容，就沒辦法深入進行組織，毛澤東說的好，「沒有調查沒有發言權」。再來是回到醫事人員養成內部，可能因為高技術性的關係，師徒之間的從屬關係、高低地位落差更加明顯，基本上我們不太有能力去對權威提出挑戰和質疑，這種情況下，上面的人的想法移植到下面是很容易的，不能改變醫界內部的階級問題，就沒辦法根治醫勞的危機。然後最後，我覺得醫學相關的問題門檻真的是太高，使得民眾參與度低，對話困難，所以醫界到底在向誰喊話、和誰對話，這永遠都是個問題。封閉體系會造成的問題就不用多提了。
這篇不設公開，因為有罵到特定人物，只給自己人參考。
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